Neue Therapien bei diastolischer Herzschwäche
Neben der Herzschwäche mit reduzierter Auswurffraktion (systolische Herzinsuffizienz, HFrEF) hat auch die Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion (diastolische Herzinsuffizienz, HFpEF) in den letzten Jahren zunehmend Beachtung gefunden. Diese Form der Herzinsuffizienz ist mittlerweile etwa gleich häufig wie die systolische Herzinsuffizienz, und sie geht auch mit einer ähnlich ernsten Prognose einher. Neue medikamentöse Therapien geben aber nun auch bei dieser Patientengruppe Anlass zur Hoffnung.
HFpEF – was ist das?
HFpEF steht für heart failure with preserved ejection fraction (Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion) und bezeichnet die sogenannte diastolische Herzschwäche. Die Kontraktion des Herzens in der Systole ist bei dieser Form der Herzschwäche erhalten, die linke Herzkammer ist jedoch ungewöhnlich steif, wodurch sie in der Entspannungsphase (Diastole) nur ungenügend mit Blut gefüllt werden kann. Im Gegensatz zur systolischen Herzschwäche (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) ist die HFpEF in der allgemeinen Wahrnehmung weniger bekannt, aber sie ist deshalb keineswegs seltener oder ungefährlicher. Ungefähr die Hälfte aller Patient:innen mit Herzschwäche haben eine HFpEF, die Sterblichkeit und die körperliche Leistungseinschränkung sind vergleichbar zu jener bei HFrEF. Die medikamentöse Therapie unterscheidet sich zwischen HFpEF und HFrEF jedoch deutlich, weshalb eine genaue Klassifikation anhand der systolischen Pumpleistung wichtig ist.
Wie entsteht HFpEF?
Die HFpEF zeichnet sich durch eine verdickte Herzkammer mit herabgesetzter Dehnbarkeit bzw. Elastizität der Herzwand aus. Die genauen Mechanismen, die zur Entstehung der Erkrankung führen, werden derzeit intensiv erforscht. HFpEF ist bei höherem Lebensalter, weiblichem Geschlecht, Übergewicht, Zuckerkrankheit und Bluthochdruck häufiger anzutreffen. Daneben gibt es aber auch spezielle Ursachen wie die kardiale Amyloidose oder die hypertrophe Kardiomyopathie, die im weiteren Sinn auch zur HFpEF gezählt werden können. Nach diesen speziellen Ursachen sollte immer gesucht werden, da für einige dieser Erkrankungen neuerdings wirkungsvolle spezifische Therapien zur Verfügung stehen.
Welche Behandlung gibt es für die HFpEF?
Patient:innen mit HFpEF profitieren einerseits von Allgemeinmaßnahmen und andererseits von einer medikamentösen Therapie. Wichtig ist ebenso die Kontrolle der Risikofaktoren und der Komorbiditäten, wie Vorhofflimmern, koronare Herzerkrankung (KHK), Hypertonie oder Übergewicht.
Therapeutische Allgeimeinmaßnahmen bei HFpEF
Die wichtigste Allgemeinmaßnahme im Rahmen der HFpEF-Therapie ist mit Abstand das körperliche Training (Ausdauer/Kraft), das zu einer signifikanten Verbesserung der Herzleistung und der Lebensqualität führt.
Weiters sollten Patient:innen die generellen Empfehlungen hinsichtlich gesunder Ernährung beachten. Wichtig ist auch auf einen ausgeglichenen Wasserhaushalt zu achten – eine Trinkmenge von 1,5 Liter pro Tag ist für die allermeisten HFpEF Patient:innen völlig ausreichend. Eine übermäßige Trinkmenge (>2L) kann zu Wasseransammlungen im Körper (Beine, Lunge, Bauch) führen. Daher gilt es täglich Gewicht zu messen um Wasseransammlungen frühzeitig zu erkennen (z.B Gewichtszunahme von >2kg in 1 Tag).
Medikamentöse Therapien bei HFpEF
1) SGLT-2 Hemmer
Die SGLT-2 Hemmer (Dapagliflozin, Empagliflozin) stellen den neuesten Durchbruch in der Therapie der HFpEF dar und sind die bisher einzigen für die HFpEF nachweislich wirksamen Medikamente. Die Medikamentenklasse der SGLT-2 Hemmer wurde bereits länger in der HFrEF eingesetzt und wurde nun aufgrund der überzeugenden Ergebnisse zweier großer Studien (EMPEROR-Preserved und DELIVER), auch für die HFpEF zugelassen. SGLT2-Hemmer wirken rasch und helfen erfolgreich Krankenhausaufenthalte zu vermeiden, die Belastungsatemnot zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Diese Medikamente werden in einer fixen Dosis verabreicht, gelten als sehr sicher, und können auch bei reduzierter Nierenfunktion eingesetzt werden, wobei sie hier sogar vor einer Verschlechterung der Nierenfunktion schützen.
Nützliches Wissen zu SGLT-2 Hemmern
Diese ursprünglich zur Behandlung von Diabetes entwickelten Medikamente wirken bei allen Formen der Herzschwäche unabhängig vom Vorliegen eines Diabetes. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Harnwegsinfektionen bzw. genitale Infektionen, da durch die Einnahme vermehrt Zucker über den Urin ausgeschieden wird. Während der Einnahme dieser Medikamente muss daher auf eine gute Intimhygiene geachtet werden. Auch sollte die Einnahme der Medikamente beim Vorliegen von Fieber/Durchfall/Erbrechen oder vor Operationen pausiert werden.
2) ARNi
ARNi (Sacubitril/Valsartan) wirken der neurohumoralen Aktivierung, die in der Herzschwäche Folgeschäden verursacht, entgegen. Die Beweislage für die Wirksamkeit des ARNi in der HFpEF ist wesentlich schwächer als gewünscht, nachdem in der Studie PARAGON-HF keine eindeutige Wirksamkeit in der Erstanalyse festgestellt werden konnte. Die Zweitanalyse der Studien weist jedoch darauf hin, dass ARNi zumindest bei einem Teil der HFpEF Patient:innen die Spitalsaufnahmen und Tod reduzieren konnte.
3) Mineralkortikoidrezeptorantagonisten (MRA)
Für diese Medikamentenklasse (Spironolacton, Eplereneon) gibt es ebenfalls Hinweise von größeren Studien, dass sie einen positiven Einfluss auf die HFpEF hat. MRA führen dazu, dass das Herz etwas weniger steif wird und sich daher wieder besser füllen kann. Sie zählen ebenfalls zur Klasse der Entwässerungsmedikamente, aber der tatsächliche entwässernde Effekt ist im Gegensatz zu Schleifendiuretika (siehe unten), vor allem in den eingesetzten Dosierungen, deutlich geringer.
4) Schleifendiuretika
Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid) sind altbewährte Entwässerungsmedikamente die dabei helfen den Wasserhaushalt in Balance zu halten. Durch die Einnahme wird vermehrt Natrium und in weiterer Folge auch Wasser über den Harn ausgeschieden. Im Idealfall können so Wasseransammlungen in den Beinen/Lunge/Bauch verhindert werden, bzw., wenn diese bereits vorhanden sind, wieder ausgeschwemmt werden. Hier gibt es allerdings keine Standarddosierung, die optimale Dosis ist daher für jeden Patienten individuell festzulegen.
Ap.Prof. Priv.-Doz. Dr. Noemi Pavo, FHFA, FESC
Stellvertretende Leiterin der Herzinsuffizienzambulanz an der MedUniWien.
Leiterin der Grundlagenforschung Herzinsuffizienz mit den Schwerpunkten neurohumorale Dysregulation, Biomarker, fortgeschrittene Herzinsuffizienz.
Spezialausbildung in Herzinsuffizienz (PCHF, Universität Zürich).
Mitglied der AG-Herzinsuffizienz, Vorstandsmitglied der ÖKG.
Dr. med. univ. Franz Duca, PhD
Dr. Duca ist Arzt und Forscher an der Abteilung für Kardiologie der Medizinischen Universität Wien. Seine Schwerpunkte liegen im Bereich der kardialen Amyloidose und der Herzinsuffizienz mit erhaltener Linksventrikelfunktion (HFpEF).
