Herzklappe Katheder

Herzklappenfehler: Was kann die Katheterbehandlung?

Trans-Katheter Aortenklappenersatz / TAVI

Die Aortenklappenstenose ist der häufigste erworbene Herzklappenfehler des Menschen. Es handelt sich hierbei um eine Verengung der Aortenklappe, die das „Ventil“ zwischen der linken Herzkammer zum Körperkreislauf darstellt. Treten Zeichen wie Atemnot, Brustschmerz oder Schwindel/Bewusstseinsverlust auf, spricht man von einer symptomatischen Aortenstenose. Unbehandelt ist eine schwere symptomatische Aortenstenose mit einer stark erhöhten Sterblichkeit verbunden.

Eine medikamentöse Therapie steht nicht zur Verfügung, somit stellte lange Zeit der chirurgische Aortenklappenersatz die einzige Therapiemöglichkeit dar. Seitdem im Jahre 2002 der erste Aortenklappenersatz ohne Eröffnung des Brustbeins stattfand hat die Möglichkeit des Aortenklappenersatzes über ein Kathetersystem (TAVI: Transkatheter Aortenklappenersatz) rasch an Bedeutung gewonnen. Wurden anfangs mit diesem minimal-invasive Verfahren nur inoperable Hochrisiko-Patienten behandelt, so kommt diese Methode mittlerweile auch bei Mittel- und Niedrigrisikopatienten regelmäßig zum Einsatz.

Beim klassischen Zugang über eine Leistenarterie wird mittels eines Kathetersystems eine zusammengefaltete biologische Herzklappe eingeführt und über die Hauptschlagader zum Herzen vorgebracht. Unter Röntgen-Durchleuchtung wird die TAVI Klappe anschließend in der verengten Aortenklappe des Patienten in Position gebracht. Es folgt die Entfaltung der biologischen Klappe, entweder mithilfe eines aufblasbaren Ballons oder selbstexpandierend aufgrund der Radialkraft des klappentragenden Stents (Abbildung 1A (links) und 1B (unten rechts)).

Es stehen unterschiedliche TAVI-Modelle zur Verfügung, welche je nach individuellen Voraussetzungen (Klappengröße, Zugangswege, Verkalkungsgrad) ausgewählt werden, wobei hierfür im Vorfeld die Durchführung einer speziellen Computertomografie mit Kontrastmittel erforderlich ist. Am Ende der Prozedur, die etwa eine halbe bis eine Stunde dauert, wird die Punktionsstelle in der Leiste verschlossen. Da der Eingriff ohne Narkose durchgeführt wird – es werden lediglich Schmerzmedikamente und lokale Betäubungsmittel verabreicht - ist der Patient während und nach der Prozedur ansprechbar. Nach dem Eingriff erfolgt eine Überwachung (Blutdruck, Puls, EKG), das Aufstehen ist zumeist bereits nach etwa 6 Stunden wieder möglich, und die Entlassung kann im Idealfall am darauffolgenden Tag erfolgen. Die nach dem Eingriff empfohlene medikamentöse Therapie umfasst entweder eine plättchenhemmende Substanz, z.B. Aspirin oder, wenn eine Blutverdünnung indiziert ist, die Fortführung derselben.

Abbildung 1 A und B: TAVI-Prothese (A: Symetis, Boston Scientific, B: Edwards Lifesciences) in entfaltetem Zustand und nach korrekter Positionierung mittels Kathersystems.

Wie bei jedem operativen bzw. interventionellen Eingriff können auch bei der TAVI Komplikationen auftreten, hier sind u.a. das Auftreten von Blutungen an der Punktionsstelle in der Leiste, eines Schlaganfalles oder die Notwendigkeit eines Herzschrittmachers zu erwähnen.

Das TAVI-Verfahren wurde in Studien bereits intensiv getestet und ist hinsichtlich des Therapieerfolges bei hohem- und mittleren Operationsrisiko mit dem klassischen chirurgischen Klappenersatz vergleichbar. Daten aus großen Studien zum TAVI-Einsatz bei Patienten mit niedrigem Operationsrisiko zeigten ebenso eine Gleichwertigkeit des Verfahrens beziehungsweise sogar eine Überlegenheit in Bezug auf Eingriff-bezogene Komplikationen. 

Der wesentliche Vorteil der TAVI gegenüber dem chirurgischen Eingriff ergibt sich durch die geringe Invasivität der Prozedur und den kürzeren Aufenthalt im Krankenhaus.

 Die TAVI bietet insbesondere eine ausgezeichnete Therapieoption für am Herzen voroperierte Patienten. Biologische Herzklappenprothesen können nach einer gewissen Zeit degenerieren (schrumpfen, verkalken), was eine erneute Verengung oder Undichtigkeit der Klappe zur Folge haben kann. Mittels TAVI-Prozedur kann eine neue funktionstüchtige Klappe sowohl in eine degenerierte chirurgisch implantierte Bio-Aortenklappenprothese als auch neuerlich in eine degenerierte TAVI-Klappe eingesetzt werden.

Katheter-basierte Behandlung der Mitralklappe

Die Mitralinsuffizienz stellt die zweithäufigste Herzklappenerkrankung bei Erwachsenen dar. Vergleichbar mit dem katheter-gestützten Aortenklappenersatz (TAVI) erlauben auch in dieser Indikation katheter-basierte Verfahren eine minimal-invasive Behandlung am schlagenden Herzen, ohne dabei das Brustbein chirurgisch öffnen zu müssen. Die interventionelle Therapie der Mitralinsuffizienz steht grundsätzlich jenen Patienten offen, die an einer Mitralinsuffizienz bei stark eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion leiden, oder die aufgrund ihres Lebensalters oder bestehender Begleiterkrankungen ein relevantes chirurgisches Risiko aufweisen.

Die Durchführung der Intervention erfolgt in Vollnarkose unter Röntgendurchleuchtung und Einsatz der transösophagealen Echokardiographie. Ein MitraClip (Fa. Abbot) oder das PASCAL-Device (Fa. Edwards) wird dabei mit Hilfe einer Katheterschleuse über die Leistenvene zum Herzen vorgeschoben und nach Punktion der Vorhofscheidewand in Position gebracht. Die beiden Mitralklappensegel werden durch das Device gefasst und zusammengeheftet, wodurch letztendlich eine Doppelöffnung der Klappe erreicht wird (Abbildung 2). Um ein gutes Ergebnis zu erzielen, wird die Reduktion der Mitralinsuffizienz während der Prozedur echokardiographisch kontrolliert. Im Bedarfsfall können weitere Clips / PASCAL Devices appliziert werden.

Abbildung 2: Transcatheter Mitralklappenreparatur (Abbott Vascular, Santa Clara, CA). Murashita T. 2017. Collaboration between Interventional Cardiologists and Cardiac Surgeons in the Era of Heart Team Approach. http://dx.doi.org/10.5772/67788.

Der Vorteil dieses minimalinvasiven Verfahrens zeigt sich vor allem in der sicheren Durchführbarkeit mit sehr niedrigeren Komplikationsraten. Eine Verbesserung der Beschwerden durch den Eingriff wurde bereits in zahlreichen Studien gezeigt und auch eine Verbesserung der Prognose ist in bestimmten Gruppen von Patienten bewiesen worden.

In seltenen Fällen, in denen die oben beschriebene Reparatur über die Leiste nicht möglich ist, kann die Mitralklappe auch durch einen minimal-invasiven Eingriff über die Herzspitze ersetzt werden.

Katheter-basierte Behandlung der Trikuspidalklappe

Analog zum Katheter-Verfahren bei der Mitralinsuffizienz wird die Technik auch zur Behandlung der Trikuspidalinsuffizienz (Klappe zwischen rechtem Vorhof und rechter Kammer) bei Patienten mit hohem Operationsrisiko eingesetzt. Auch hier zeigten Studien eine hohe Erfolgsrate des Eingriffs bei gleichzeitig symptomatischer Verbesserung der Mehrzahl der Patienten. Die Durchführung erfolgt analog zum Mitralklappen-Verfahren unter Einsatz von Röntgen und Echokardiographie.

Für Patienten, die für das Trikuspidal-Reparatur-Verfahren ungeeignet sind, steht seit kurzem auch die Möglichkeit einer Klappenimplantation in die großen Körpervenen oberhalb und unterhalb der Einmündung in den rechten Vorhof zur Verfügung. Dadurch wird der Rückstrom von Blut in den Körper unterbunden und eine Besserung der Beschwerden erzielt.

Prof. Dr. Julia Mascherbauer

ist interventionelle Kardiologin und Primaria der 3. Medizinischen Abteilung des Universitätsklinikums St. Pölten. Ein besonderer klinischer Schwerpunkt dieser Abteilung liegt in der interventionellen Behandlung von Herzklappenerkrankungen (TAVI, kathetergestützte Behandlung von Mitral-und Trikuspidalklappenfehlern).

Dr. Mascherbauer

Dr. Gudrun Lamm

ist interventionelle Kardiologin am Universitätsklinikum St. Pölten mit besonderer Schwerpunktsetzung auf die interventionelle Behandlung von Herzklappenerkrankungen.

Dr. Lamm

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